Doporučené postupy v ČGPS v péči o těhotné

Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství
(schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 17. 5. 2012)

Doporučený postup

České gynekologické a porodnické společnosti ( ČGPS )
České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS )

Pracovní skupina: Vít Unzeitig, Marek Ľubušký, Alena Měchurová

Následující přehled vymezuje základní frekvenci kontrola a rozsah péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím.

Při prvním vyšetření v těhotenské poradně rozhodne ošetřující lékař na základě získaných anamnestických údajů a aktuálního klinického nálezu o míře případného rizika a těhotnou ženu zařadí do některé ze tří následujících skupin:

✓   1. Těhotné s malým rizikem jsou pacientky bez rizikových faktorů v anamnéze a výsledky všech klinických a laboratorních vyšetření v průběhu gravidity jsou normální. Takové těhotenství označujeme jako fyziologické a dispenzární prenatální péče je poskytována:

– do 36. týdne gravidity včetně v intervalu 4-6 týdnů (optimálně 1x měsíčně)
– od 37. týdne gravidity do termínu porodu 1x týdně.

Těhotná může být předána do ambulantní péče zdravotnického zařízení, které povede porod, po vzájemné dohodě – nejpozději však v termínu porodu. Péče o potermínové těhotenství v ambulanci registrujícího gynekologa je možná na základě dohody se zdravotnickým zařízením ústavní péče, kde bude žena rodit.

✓   2. Těhotné se středním rizikem mají svoji anamnézu zatíženou rizikovými faktory. Výsledky jejich vyšetření jsou normální, ale vyžadují opakování. Takové těhotenství označujeme jako rizikové. Frekvence návštěv je závislá na aktuálním vývoji zdravotního stavu ženy. Objeví-li se ve sledování rizikových těhotných žen laboratorní výsledky mimo hranice fyziologie, musí být převedeny do třetí skupiny. O rozsahu a frekvenci laboratorních či konziliárních vyšetření rozhoduje ošetřující gynekolog podle charakteru a závažnosti rizikového faktoru.

✓   3. Těhotné s vysokým rizikem mohou (ale nemusí) mít v anamnéze rizikové faktory. Charakteristická je pro ně přítomnost patologických klinických či laboratorních výsledků, které definují konkrétní riziko. Do této skupiny patří i ženy, jejichž specifický medicínský problém definuje riziko již na počátku gravidity. Takové těhotenství označujeme jako patologické. Frekvence návštěv i rozsah laboratorních či konsiliárních vyšetření jsou zcela individuální a rozhoduje o nich ošetřující gynekolog podle charakteru a závažnosti klinického stavu těhotné.

✓   sběr anamnestických údajů a určení míry rizika
✓  zevní vyšetření těhotné s určením hmotnosti a krevního tlaku
✓  chemická analýza moči
✓  bimanulání vaginální vyšetření se stanovením cervix-skore (podle zvážení lékaře)
✓  detekce známek vitality plodu

✓  Komplexní prenatální péče do 14.týdne (14+0)
Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i vystavení těhotenské průkazky s podrobnou informací o dalším průběhu prenatální péče. Těhotné žene by měl být nabídnut screening nejčastějších morfologických a chromozomálních vrozených vývojových vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formách úhrady. Preferován by měl být kombinovaný ( biochemický a ultrazvukový ) screening v I.trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení výsledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.

✓  Laboratorní vyšetření do 14.týdne (14+0)
–  stanovení krevní skupiny AB0 + RhD
–  screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek
–  stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu
–  serologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis
glykemie na lačno

✓  Ultrazvukové vyšetření do 14. týdne (14+0)
Písemná zpráva musí zhodnotit: počet plodů, u vícečetného těhotenství chorionicitu a amnoniicitu, vitalitu plodu, biometrii, při které je měřen parametr CRL vč obrazové dokumentace, naměřenou hodnotu je nutno uvést i v milimetrech, podle ní je určen termín porodu tzn. DATACE těhotenství

✓  Ultrazvukové vyšetření (20+0 – 22+0)
Písemná zpráva musí zhodnotit: počet plodů, vitalitu, biometrii, při které jsou měřeny parametry BPD, HC, AC a FL (při diskrepanci s měřením CRL v I.trimestru je nutno zajistit adekvátní konzultaci pacientky se stanovením dalšího postupu na pracovišti s odborností gynekologie a porodnictví – 603), morfologii plodu se zápisem „bez zjištěných morfologických abnormit plodu“, lokalizaci placenty (zasahuje-li placenta do dolního segmentu je nutno změřit vzdálenost dolního pólu od vnitřní branky, ev. přesah vnitřní branky), množství plodové vody.

✓  Orální glukozo-toleranční test (24+0 – 28+0)
blíže viz. Doporučení k provádění screeningu poruch glukozové tolerance)

✓  Profylaxe RhD aloimunizace u RhD negativních žen (27+1 – 28+0)
Měla by být zajištěna např.aplikací anti-D imunoglobulinu RhD negativním těhotným (blíže viz. Doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen).

✓  Laboratorní vyšetření (27+1 – 32+0)
–  stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů a trombocytů, hladiny hemoglobinu (serologie HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis se provádí pouze výběrově).

✓  Ultrazvukové vyšetření (30+0 – 32+0)
Písemná zpráva musí zhodnotit: počet plodů, jejich vitalitu, polohu plodu, biometrii (parametry BPD HC AC a FL) při poloze koncem pánevním je nutno změřit obvod hlavičky, při diskrepanci mezi výsledky této biometrie a CRL v I. trimestru je nutno zajistit adekvátní konzultaci pacientky se stanovením dalšího postupu na pracovišti s odborností gynekologie a porodnictví – 603, dále lokalizaci placenty (zasahuje-li do dolního segementu je nutno změřit vzdálenost dolního polu od vnitřní branky ev. přesah vnitřní branky), množství plodové vody.

✓  Vaginorektální detekce streptokoků skupiny B (35+0 – 38+0)
blíže viz. doporučený postup Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu

✓  Kardiotokografický non-stress test (od 38. týdne)
Do termínu porodu 1x týdně, po termínu porodu viz. doporučený postup Péče o potermínové těhotenství.